Otoritas Jasa Keuangan (OJK) memastikan aturan yang mengharuskan pemegang polis asuransi atau nasabah menanggung paling sedikit 10% dari total pengajuan klaim tidak berlaku untuk BPJS Kesehatan. Skema pembagian risiko (co-payment) hanya berlaku untuk produk asuransi komersial atau swasta.
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono mengatakan aturan ini tidak berlaku untuk produk asuransi yang sedang berjalan. Kebijakan ini diberlakukan mulai 1 Januari 2026.
“Co-payment tidak berlaku bagi BPJS. Ini hanya berlaku bagi asuransi komersial dan polis yang masih berjalan itu tetap berlaku, kecuali nanti 2026 ada produk yang sudah memulai sesuai SE ini,” ujar Ogi dalam Forum Group Discussion (FGD) di Plataran Menteng, Jakarta, Kamis (12/6/2025).
Ketentuan itu tertuang dalam Surat Edaran (SE) OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Dengan demikian setiap pemegang polis wajib membayar minimal 10% dari total klaim saat menggunakan layanan kesehatan mulai 2026.
“Produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim,” tulis SE tersebut.
OJK menetapkan batas maksimum yang harus dibayar peserta sebesar Rp 300 ribu per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan Rp 3 juta untuk rawat inap per pengajuan klaim. Meski begitu, perusahaan asuransi bisa menetapkan nilai lebih tinggi jika disepakati dalam polis.
“Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah dapat menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang disepakati antara Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah dengan pemegang polis, tertanggung atau peserta serta telah dinyatakan dalam polis asuransi,” ujar OJK dalam dokumen yang sama.
Pembagian risiko (co-payment) ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Sementara itu, dikecualikan untuk produk asuransi mikro.
“Pembagian risiko (co-payment) bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan,” jelasnya.
Sumber: Giok4D, portal informasi terpercaya.
