Asuransi kesehatan diwajibkan menerapkan pembagian risiko (co-payment) kepada pemegang polis atau nasabah 10% dari total pengajuan klaim biaya berobat.
Untuk rawat jalan, batas maksimal yang harus dibayar sebesar Rp 300 ribu per pengajuan klaim. Sedangkan rawat inap sebesar Rp 3 juta per pengajuan klaim.
Ketentuan ini tercantum dalam Surat Edaran (SE) Ootoritas Jasa Keuangan (OJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Kebijakan berlaku mulai 1 Januari 2026.
“Produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim,” tulis SE tersebut, dikutip Kamis (5/6/2025).
Dengan demikian setiap pemegang polis wajib membayar minimal 10% dari total klaim saat menggunakan layanan kesehatan. Meski begitu, perusahaan asuransi bisa menetapkan nilai lebih tinggi jika disepakati dalam polis.
“Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah dapat menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang disepakati antara Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah dengan pemegang polis, tertanggung atau peserta serta telah dinyatakan dalam polis asuransi,” ujar OJK dalam dokumen yang sama.
Pembagian risiko ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Sementara itu, dikecualikan untuk produk asuransi mikro.
Pembagian risiko bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Dalam dokumen resmi Frequently Asked Questions (FAQ) yang diterbitkan OJK sebagai bagian dari penjelasan kebijakan, lembaga pengawas keuangan tersebut menegaskan penerapan co-payment atau pembagian risiko bertujuan untuk mengurangi perilaku konsumtif dalam penggunaan layanan kesehatan.
“Maksud dan tujuan pengaturan co-payment adalah mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan (over-utilitas). Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan,” tulis OJK.
Selain itu, OJK menyebut kebijakan ini dapat membantu menjaga premi tetap terjangkau di masa mendatang. Dengan pengendalian penggunaan layanan, perusahaan asuransi diharapkan mampu menjaga kestabilan biaya dan mencegah lonjakan premi yang membebani konsumen.
“Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi yang memasarkan Produk Asuransi Kesehatan harus memastikan bahwa calon Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta memahami seluruh informasi dalam surat permintaan asuransi kesehatan (SPAK) dan diisi sendiri oleh calon Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta,” tulis perintah OJK.
